Автор: Доц. д-р Пенка Переновска, Клиника по детски болести, УМБАЛ „ Александровска” – София
Причинителят на коклюша Bordetella pertussis е изолиран за първи път през 1906г. от Bordet и Gengou. Заболяването е разпространено в целия свят, първите епидемии са описани през 16 век. През първата половина на 20 век то е било едно от най-разпространените и с най-висок леталитет заболявания в детската възраст в САЩ.
Ежегодно са били регистрирани 5 до 10 000 смъртни случая. От коклюш боледуват неимунни лица от всички възрастови групи. Коклюшът е силно заразно заболяване.
Механизмът на предаване на заразата е въздушно-капков. Заразяването става при вдишване на въздух, съдържащ коклюшни бактерии. Входна врата е лигавицата на дихателните пътища, където бактериите колонизират цилиарния епител.
Токсини и фактори на патогенността са: пертусис токсин (РТ) – екзотоксин, секретиран по време на растежа на бактериите, както in vivo, така и in vitro, с деактивиращо действие върху аденилциклазата, аденилциклазен токсин, трахеален цитотоксин, термостабилен токсин, филаментен хемаглутинин, липополизахарид, аглутиногени.
Приема се че РТ е основен имуноген, но всички останали фактори имат участие в изграждането на имунитет след преболедуване или ваксинация. Имуногенността на останалите субстанции нараства в присъствието на РТ.
Заболяването се развива в три стадия: катарален, пароксизмален и реконвалесцентен. Коклюшът при деца остава неразпознат в 30-69% от случаите. Диагнозата при липса на класически симптоми на болестта е проблематична. Пациентите не се диагностицират своевременно, лекуват се с неподходящи антибиотици и стават продължителен резервоар на инфекцията. Дядовците и бабите са източници на зараза в около 8% от случаите, а останалите обитатели на домакинството – в 22% от случаите. Често братята и сестрите са източник на заразата, даже и при ваксинирани деца, при отсъствие на последващи ваксинации.
Подрастващите се заразяват основно от приятели и съученици. Проучванията показват, че много често (в 30-60% от случаите) източникът на зараза остава неустановен. Медицинският персонал може да внесе коклюшна инфекция в болничното заведение. По препоръка на СЗО клинична диагноза коклюш може да бъде поставена на болен с кашлица с продължителност най-малко две седмици и при наличие поне на един от следните симптоми:
- пароксизмален характер на кашлицата
- инспираторен ”реприз”
- повръщане непосредствено след кашличния пристъп
- липса на друга установена причина за кашлица
Лабораторната диагностика на Bordetella pertussis е важен елемент за своевременното и правилно лечение. Лабораторните критерии за диагноза са :
- доказване на специфичен за пертусис антитяло-отговор при липса на скорошна ваксинация
- доказване на нуклеинова киселина
- изолиране на Bordetella pertussis при микробиологично изследване. Посявката на хранителни среди и изолация на Bоrdetella pertussis е най-старият, най-бавният и най-точен метод
Имуно-ферментният анализ (ELISA) е метод, чрез който се установяват антитела от клас IgG или IgA. За положителен резултат се приема ≥2 нарастване на антителата от клас IgG или IgA в серуми, взети през 21 ден или ниво на антитела от клас IgG ≥3 над приетите за норма за съответната възраст при еднократно изследване на серум.
В основата на имунния отговор при инфекция с Bоrdetella pertussis е хуморалният имунитет. Титърът на антителата намалява в годините. След въвеждането на противококлюшната инактивирана клетъчна ваксина в почти всички Европейски страни (България, 1957г.) се наблюдава рязко намаляване на броя на заболелите, на тежките усложнения и на смъртните случаи.
Ефикасността на ваксините е 80% за профилактика на инфекцията и 95% за предотвратяване на смъртни случаи. През 1976г. са в САЩ са регистрирани само 1010 случая, без нито един смъртен изход.
В края на 70 години приложението на противококлюшната ваксина е отменено в Англия, Швеция и Япония. В резултат на това в следващите години в Англия са регистрирани няколко големи епидемии. В Швеция, в град Гьотеборг 10 години след отмяната на ваксината 60% от децата до 10 годишна възраст са преболудували от коклюш.
Коклюшът е огромен здравен проблем за развиващите се страни – там е основна причина за заболяване и леталитет в детската възраст. Коклюшът е важен проблем за общественото здраве, дори и в страни с висок имунизационен обхват със значителни разлики в заболеваемостта. В пост-ваксиналната ера се наблюдава подем на заболяванията от коклюш. В много страни се съобщава за поява и подем на заболяването включително във Финландия, Франция, Холандия, Испания, Великобритания, САЩ, Канада. Появяват се епидемични взривове, по-голям е броят на заболелите подрастващи и възрастни, регистрират се повторни заболявания, някои тежко протичащи, по-често при кърмачета с непълен имунизационен статус.
Всяка година СЗО регистрира 40 милиона случая от коклюш и около 400 000 случая с фатален изход.
В Европа също се наблюдава подем на заболеваемостта от коклюш. Същата тенденция се регистрира и у нас след 2003 година. На фона на благоприятните промени – рязко ограничаване на заболеваемостта и смъртността от коклюш под влияние на масовата имунизация, възникнаха два епидемиологични феномена – „остаряването” на инфекцията (юношите и младите възрастни се превръщат в основен резервоар на инфекцията) и увеличаване на разпространението. Според проучавания в Европа и САЩ 12-54 % от протрахираната кашлица при юноши и възрастни може да се дължи на коклюш.
Делът на възприемчивите към коклюш деца в страни с нисък имунизационнен обхват (<70%) се оценява на: 30% към 1 годишна възраст, 80% към 5 годишна възраст и 100% към 15 годишна възраст, а за страните с добър имунизационен обхват ( ≥ 70%) – на 10% към 1 годишна възраст, на 60% към 5 годишна възраст, 100% към 15 годишна възраст.
В новия имунизационен календар на България безклетъчната коклюшна ваксина е включена в комбинирана петкомпонентна ваксина срещу дифтерия, тетанус, коклюш с ацелуларна компонента, инактивирана полиомиелитна ваксина, конюгирана ваксина срещу хемофилус инфлуенце тип В. Имунизацията се извършва на втория, третия и четвъртия месец след раждането. Четвъртият прием е на 16 месечна възраст (но не по-рано от 1 година след третия прием), а петият – на 6 години, с четирикомпонентна ваксина.
Глобалната инициатива за коклюш е експертен научен форум, основан за решаване на продължаващите проблеми, свързани със заболеваемостта от коклюш в световен мащаб. Включва 35 експерти от различни области от 16 страни. Консенсусът приема, че коклюшът е глобален здравен проблем с ендемичност дори в страни с висок ваксинален обхват и че съобщаваните и диагностицирани случаи са по-малко от реално съществуващите. Отбелязва се отслабване с възрастта на имунитета както след ваксинация, така и след прекарана инфекция. Заболяването е най-тежко при кърмачетата, но е налице нарастваща заболеваемост при юноши и възрастни. Необходим подход за профилактика на коклюша при юноши и възрастни, които са източник на зараза за неваксинираните кърмачета. Селективната реимунизация, препоръчана и проучена от експертите на GPI, е насочена към няколко групи с най-голямо епидемиологично значение, като потенциален резервоар на коклюшната инфекция.
Ваксинални стратегии, препоръчани от глобалната инициатива за коклюш
- да се затвърдят и/или подобрят съществуващите противококлюшни ваксинация при кърмачета и малки деца
- втора реимунизация за всички деца в предучилищна възраст (4–6 години)
- универсална имунизация на юноши
- селективна имунизация на майки на новородени деца, както и на близки контактни в семейството
- селективна имунизация на здравни работници
- селективна имунизация на служители, грижещи се за деца (новородени)
Консултативният комитет по имунизационни практики, САЩ (АCIP) препоръчва една реваксинация (бустер доза) срещу коклюш за:
- подрастващи (от 11 – 18 години)
- всички възрастни, които все още не са получили бустер доза срещу коклюш (заместване на една Td ваксинация)
- родители и други възрастни, които имат или очакват да имат близък контакт с бебе на възраст <12 месеца
- здравен персонал, който работи в болница или поликлиника и има пряк контакт с пациентите
Титулна снимка автор Randen Pederson & лиценз CC BY 2.0
